Après les remboursements de la Sécurité Sociale, il reste une somme à la charge de l’assuré. Une mutuelle santé permet d’obtenir le remboursement d’une partie ou de la totalité de ces frais de santé. Mais, comment fonctionne les remboursements d’une mutuelle ? Zoom sur le sujet !
Pourquoi est-il important de souscrire une mutuelle santé ?
La complémentaire santé permet d’obtenir le remboursement de ses soins médicaux lorsqu’ils ne sont pas remboursés par l’Assurance maladie. Effectivement, la Sécurité Sociale ne prend en charge qu’une partie des soins de santé :
- les consultations médicales ;
- les médicaments à retirer en pharmacie avec une ordonnance ;
- les analyses médicales ;
- les transports médicaux ;
- les hospitalisations.
Mais l’organisme ne rembourse pas certains frais de santé, comme :
- les dépassements d’honoraires ;
- les médecines douces ;
- la chirurgie esthétique (hors chirurgie réparatrice) ;
- l’orthodontie ;
- les vaccins non remboursés ;
- certains moyens de contraception ;
- les chambres particulières pendant une hospitalisation.
C’est dans cette situation que les complémentaires santé, comme France Mutuelle, interviennent. En effet, une mutuelle santé effectue le remboursement du ticket modérateur, c’est-à-dire les frais de santé qui restent à la charge de l’assuré lorsque la Sécurité Sociale a effectué ses remboursements.
Comment fonctionne le remboursement des soins ?
Pour commencer, il faut savoir que pour être correctement remboursé, il est indispensable que le parcours de soins soit respecté. Afin de suivre un parcours de soins coordonné, il faut déclarer un médecin traitant (médecin généraliste) et prendre un rendez-vous avec lui avant de consulter un spécialiste.
Le parcours de soins vous permet d’être indemnisé par l’Assurance maladie à partir de la base de remboursement (BR) ou du tarif de convention (TC) qui sont fixés par la Sécu. La mutuelle va se baser sur les TC ou BR de la Sécurité Sociale pour effectuer les remboursements de vos frais médicaux restants. Autrement dit, si vous ne respectez pas le parcours de soin, vous serez automatiquement moins bien remboursé d’abord par la Sécurité Sociale et ensuite par votre mutuelle santé.
Les délais de carence
Attention, vous devez aussi prendre en compte le délai de carence imposé par votre mutuelle santé. Ce délai est la période qui suit la souscription du contrat pendant laquelle vous ne serez pas couvert pour certaines garanties.
Pour éviter les délais de carence trop longs, il est important de vérifier tous les termes du contrat de mutuelle avant de souscrire. Vous devez prendre le temps de comparer les différentes offres avant d’en choisir une. Ainsi, vous pourrez trouver la formule la plus adaptée à vos besoins.
Que rembourse la mutuelle santé ?
Votre mutuelle santé vous remboursera tous les frais médicaux qui ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie. Par ailleurs, le niveau de prise en charge et les types de soins remboursés dépendront directement des garanties souscrites et de votre type de contrat. Généralement, la mutuelle prend en charge le ticket modérateur de l’assuré ainsi que les dépassements d’honoraires des spécialistes consultés.
Le tiers payant
Si vous bénéficiez du tiers payant, vous n’aurez pas à avancer les dépenses de santé remboursées par l’Assurance maladie. Les remboursements de votre complémentaire santé seront versés dans les délais définis dans le contrat.
L’ALD et la CMU
Les personnes qui souffrent d’une Affection de Longue Durée (ALD), ainsi que les personnes qui bénéficient de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS ou CMU), et les femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse peuvent profiter de remboursements à hauteur de 100% de la BR. Elles n’ont pas non plus à payer la participation forfaitaire.
Comment se faire rembourser une avance de frais ?
Si vous avez dû avancer des frais qui concernent votre part complémentaire, la procédure pour obtenir le remboursement des dépenses de santé peut changer si la télétransmission NOEMIE a été activée ou pas entre l’Assurance maladie et la mutuelle santé.
Si la liaison a été activée, l’Assurance maladie va directement envoyer le décompte de remboursement à la mutuelle pour déclencher la procédure de remboursement. Si la liaison n’a pas été activée, alors l’assuré devra envoyer lui-même le décompte à sa mutuelle pour recevoir les remboursements.
